【肝臓病専門医が解説】肝硬変でお腹に水が溜まる「腹水」の原因と、利尿剤に頼らない根本的な回復へのアプローチ

こんにちは。

神戸市西区のさいとう内科クリニック院長の斉藤雅也です。

当院の外来で、肝硬変になると腹水が溜まることがあるのはなぜといった質問を多数頂戴しています。また、腹水が溜まったときにどんな症状が現れるのかといった不安な声も伺っています。

腹水の出現は、肝硬変が、ある程度肝機能が保たれている「代償期」から、肝機能が大きく低下した「非代償期」へ移行したことを意味する非常に重要なサインです。お腹が張って苦しい、食欲がわかない、息切れがするといった症状は、肝硬変患者様の日常生活の質（QOL）を著しく低下させます。

今回は、肝臓病専門医の視点から、腹水が発生する医学的メカニズムと最新の治療法、そして利尿剤の先にある「根本的な回復」へのアプローチについて詳しく解説します。

■ 1. 肝硬変で腹水が溜まる複雑なメカニズム

腹水が溜まる原因は、単なる水分の摂りすぎではありません。主に以下のメカニズムが複雑に絡み合って発生します。

1．門脈圧亢進（もんみゃくあつこうしん）

肝臓が線維化してガチガチに硬くなると、腸から肝臓へ血液を送る太い血管「門脈」の流れが悪くなり、大渋滞を起こします。行き場を失って圧力が高まった血液から、水分が血管の壁を通り抜けてお腹の空間（腹腔）に染み出してしまいます。

2．低アルブミン血症

肝臓の機能が低下すると、血液中の水分を血管内に留めておく役割を持つタンパク質（アルブミン）の合成能力が低下します。その結果、血管内の水分が維持できず、外へ漏れ出して腹水となります。

3．腎臓でのナトリウム（塩分）貯留亢進

肝硬変が進行すると全身の有効な血液循環量が減少し、それを補うために腎臓が「体内の水分が足りない」と錯覚して、ナトリウムと水を過剰にため込もうとします。

4．リンパ管からの漏出

門脈の圧力が高まることで、肝臓や腸管で作られるリンパ液が過剰になり、腹腔内へ溢れ出します。

■ 2. 腹水の重症度と最新の治療戦略

腹水の治療は、その量や症状（重症度）に応じて段階的に行われます。

軽度〜中等度（Grade 1〜2）

塩分制限（1日5〜6g未満）と利尿剤（スピロノラクトンやフロセミドなど）の内服が基本となります。近年では、従来の利尿剤とは異なり、腎機能への負担や低ナトリウム血症のリスクを軽減しながら水分のみを排出できる「トルバプタン（サムスカ）」というお薬も使用可能になり、治療の選択肢が広がっています。

大量・難治性（Grade 3以上）

利尿剤だけではコントロールが難しい場合、お腹に針を刺して直接腹水を抜く「腹腔穿刺（ふくくうせんし）」が行われます。近年では、抜いた腹水から必要なタンパク質だけを取り出して再び体内に戻す「腹水濾過濃縮再静注法（CART）」などの治療も行われます。

■ 3. 肝臓病専門医の視点：腹水に併発しやすい「肝性脳症」とトータルケアの重要性

腹水が進行すると、腎機能の低下を引き起こしたり、消化管出血を招くリスクが高まったりと、他の深刻な合併症を併発しやすくなります。 中でも注意が必要なのが、アンモニアなどの毒素が脳に回って意識障害や手の震えを引き起こす「肝性脳症」です。

私は長年、肝硬変の合併症である肝性脳症の研究を行ってまいりました。肝硬変患者様の中で合併症（潜在性肝性脳症）を有する割合を明らかにし、エルカルチン（カルニチン）による肝性脳症の改善効果を本邦で初めて報告いたしました。また、血清タウリン値が治療効果に大きく関与することも国際医学誌で発表しています。

※出典論文：

Serum level of taurine would be associated with the amelioration of minimal hepatic encephalopathy in cirrhotic patients

腹水の管理においては、単に水を抜く・利尿剤を使うだけでなく、アンモニアを減らすための分岐鎖アミノ酸製剤の活用など、低下した肝機能を補う緻密な栄養状態の管理も含めたトータルなアプローチが不可欠なのです。

■ 4. 腹水コントロールの鍵！患者さんが毎日すべき自己管理

腹水とうまく付き合っていくためには、日々の自己管理が非常に重要です。

1．毎日同じ時間に体重を測る

朝起きてトイレを済ませた後、朝食前に測定する習慣をつけましょう。数日で急激に体重が増加した場合（2〜3日で2kg以上など）は、腹水が急増しているサインです。すぐに主治医に相談してください。

2．徹底した減塩（1日5〜6g未満）

塩分（ナトリウム）の過剰摂取は、体内に水分をため込み、腹水を急激に悪化させます。醤油や味噌、漬物、加工食品などを控え、出汁や酸味（レモン・お酢）、ハーブなどで旨味を補う工夫をしましょう。

3．自己判断での休薬・増量は厳禁

利尿剤を「お腹がへこんだから」と勝手にやめたり、「もっと出したいから」と増やしたりすると、脱水や深刻な電解質異常、腎機能悪化を招く恐れがあります。

■ 5. よくあるご質問（Q＆A）

Q1. 腹水が一度なくなっても再発しますか？

A1. 肝硬変という根本的な原因（肝臓の線維化）が残っている限り、腹水は再発しやすい状態が続きます。一度引いたからといって油断せず、利尿薬の継続、塩分制限、定期的な受診を続けることが再発予防の要です。

Q2. 腹水を抜く処置（腹腔穿刺）は何度も受けられますか？

A2. 繰り返し受けることは可能です。ただし、大量に腹水を抜く場合は、急激な血圧低下や腎機能悪化を防ぐため、毎回アルブミンの点滴補充が必要になります。あまりにも頻回に腹水を抜く必要がある場合は、CARTやTIPS（経頸静脈肝内門脈大循環シャント）などの治療法を検討することもあります。

Q3. 腹水があっても仕事や日常生活を続けられますか？

A3. 軽度から中等度の腹水で、お薬によってコントロールできている状態であれば、多くの方がお仕事や日常生活を続けられています。ただし、重労働や長時間の立ち仕事、過労は肝臓への負担となるため、無理のないペースで生活することが大切です。

Q4. 腹水が溜まっている時は、水分の摂取も制限したほうが良いですか？

A4. 基本的に、まずは「塩分制限」が最優先であり、極端な水分制限は原則不要とされることが多いです。ただし、利尿剤の効き具合や、血液中のナトリウム濃度が極端に低い場合（低ナトリウム血症）など、患者様の状態によっては水分制限が必要になることもあります。必ず主治医の指示に従ってください。

Q5. お腹が痛い時や熱がある時、市販の痛み止めや解熱剤を飲んでも大丈夫ですか？

A5. 絶対に避けてください。腹水がある状態で市販の痛み止め（NSAIDsなど）を自己判断で服用すると、腎臓への血流が急激に低下し、致命的な急性腎不全を引き起こす危険性があります。また、38℃以上の発熱と腹痛がある場合は、腹水に細菌が感染する「細菌性腹膜炎」の疑いがあり、緊急治療が必要です。すぐに医療機関を受診してください。

■ 6. まとめと「肝臓再生医療」という新たな治療選択肢

腹水は、肝臓が発している非常に強い「SOS」です。 利尿剤や塩分制限でその場をしのぐだけでなく、「なぜ水が溜まるのか」という根本原因である肝機能そのものを見直す時期に来ているのかもしれません。

すでに肝硬変が進行し、「保険診療による標準治療だけでは腹水のコントロールが限界」と悩まれている患者様へ、当院ではご自身の脂肪組織から採取・培養した幹細胞を点滴で体に戻す「自己脂肪由来幹細胞治療（肝臓再生医療）」という新たな治療選択肢をご提案しています。ご自身の細胞を用いて治療を行うため、拒絶反応が極めて少なく、安全性が高い治療法です。

幹細胞には、肝臓の慢性的な炎症や線維化の進展を抑え、残存肝細胞の修復を促す働きがあります。実際に当院では、腎不全に対して人工透析を行い、透析で除水しても腹水が改善しなかった肝硬変の患者様に対して再生医療を行い、腹水の改善が見られたケースも複数ございます。

「お腹の張りが苦しくて、もうダメかもしれない」と諦めかけている方は、決して標準治療のみで判断して希望を捨てることはなく、まずは一度、当院までご相談ください。

近隣の患者様の対面診療はもちろんのこと、日本全国、海外といったご遠方の患者様やご家族のため、自宅にいながらスマートフォンでご相談いただける「オンライン事前相談」を実施しております。また、インターネットやスマートフォンの操作が難しい方は、診療時間内に当院までお電話にてお問い合わせいただいても構いません。院長の外来診療が落ち着きましたら、こちらからお電話をかけ直させていただきます。